Del procedimiento al comportamiento: una mirada pedagógica a la cultura de seguridad

El artículo Safe Skies Begin with Safe Voices: Leadership and Reporting in Aviation, publicado recientemente en Journal of Air Transport Management, analiza la relación entre diferentes formas de liderazgo y la disposición de los profesionales de la aviación a comunicar errores, peligros y sucesos que podrían afectar a la seguridad. Sus resultados muestran que el liderazgo transformacional específicamente orientado a la seguridad se relaciona directamente con un mejor desempeño en la notificación, mientras que el liderazgo ético parece favorecerla de manera indirecta al contribuir a generar lo que la literatura denomina psychological safety. Este concepto no alude a la autoconfianza individual, sino a la percepción compartida de que es posible expresar una preocupación, reconocer un error o cuestionar una decisión sin exponerse a represalias injustas.

La investigación resulta especialmente relevante porque sitúa el reporte más allá de su dimensión técnica. Comunicar un incidente no consiste únicamente en conocer el canal establecido o en cumplimentar correctamente un formulario; supone tomar una decisión dentro de un contexto jerárquico, social y profesional en el que la persona anticipa las posibles consecuencias de hablar. El estudio, realizado con profesionales de la aviación civil en Vietnam, muestra además la importancia que pueden adquirir estas dinámicas en organizaciones donde la jerarquía y el respeto a la autoridad condicionan la posibilidad de expresar desacuerdo o reconocer un fallo.

Esta cuestión trasciende el ámbito específico de la aviación. En cualquier organización de alta fiabilidad, un procedimiento puede establecer con precisión qué debe comunicarse, quién debe hacerlo y a través de qué canal, pero no puede garantizar por sí solo que la persona decida utilizarlo cuando se encuentre ante una situación real. Entre la existencia formal del procedimiento y su aplicación aparece un espacio intermedio en el que intervienen la interpretación de la situación, la percepción del riesgo personal, las experiencias anteriores, las relaciones jerárquicas y la respuesta que la organización ha ofrecido ante casos similares.

Por tanto, el problema no consiste únicamente en determinar si el procedimiento está bien diseñado. También exige comprender qué condiciones permiten que se transforme en comportamiento profesional.

Los procedimientos forman parte del sistema, pero no son el sistema

Los Sistemas de Gestión de la Seguridad —SMS, por sus siglas en inglés— son imprescindibles para identificar peligros, gestionar riesgos, investigar sucesos y establecer mecanismos de mejora. Sin embargo, su eficacia no puede analizarse exclusivamente a partir de la calidad técnica de sus documentos. Dos organizaciones sometidas a requisitos regulatorios semejantes y dotadas de procedimientos aparentemente equivalentes pueden mostrar diferencias considerables en su capacidad para detectar problemas, comunicar errores y aprender de la experiencia.

Una explicación estrictamente lineal asumiría que la implantación de un procedimiento correctamente diseñado debería producir el comportamiento esperado. Desde un enfoque sistémico, en cambio, el comportamiento no se interpreta como el resultado aislado de una norma, sino como una propiedad que emerge de la interacción entre numerosos elementos: las personas, el liderazgo, la formación, la distribución de responsabilidades, las condiciones de trabajo, las relaciones de autoridad, la manera de evaluar el desempeño, las experiencias compartidas y las normas implícitas que orientan la vida cotidiana de la organización.

El procedimiento constituye uno de esos elementos, pero no actúa de forma independiente. Su aplicación dependerá de cómo se relaciona con el resto del sistema y, especialmente, de la coherencia existente entre lo que la organización declara que debe hacerse y lo que las personas aprenden que ocurre realmente cuando lo hacen.

Esta perspectiva permite comprender por qué no siempre es necesario comenzar modificando los procedimientos. En determinadas organizaciones, el procedimiento puede ser técnicamente correcto, pero carecer del contexto necesario para que las personas lo apliquen con la confianza y el criterio profesional esperados. En esos casos, añadir una nueva norma o reformular una instrucción puede producir escasos resultados, porque la dificultad no se encuentra en la definición de la conducta, sino en las condiciones organizacionales sobre las que esa conducta debe asentarse.

Una interpretación desde el currículum oculto

Las Ciencias de la Educación ofrecen un concepto especialmente útil para interpretar este fenómeno: el currículum oculto. Tradicionalmente, se utiliza para describir aquellos aprendizajes que no figuran expresamente en un programa educativo, pero que se transmiten a través de las relaciones, las expectativas, las normas implícitas, los comportamientos observados y las respuestas que ofrece el entorno ante determinadas situaciones.

Salvando las diferencias entre una institución educativa y una organización profesional, puede establecerse un paralelismo entre este concepto pedagógico y los aprendizajes que se construyen en el trabajo. Los procedimientos, políticas y sistemas de gestión representan la expresión formal de aquello que la organización espera que ocurra. Junto a ellos existe, sin embargo, otro nivel de aprendizaje que no suele aparecer en los manuales y que se configura mediante la experiencia cotidiana.

Las personas no aprenden únicamente lo que dice un procedimiento de notificación. Aprenden también qué sucede cuando alguien lo utiliza, cómo reacciona su responsable, qué comentarios hacen sus compañeros, qué enfoque adopta la investigación posterior y qué consecuencias profesionales tiene haber reconocido un error. Cada una de esas experiencias aporta información sobre la conducta que la organización espera formalmente, pero también sobre la conducta que realmente acepta, recompensa o penaliza.

Desde esta perspectiva, podría hablarse metafóricamente de un currículum organizacional oculto: el conjunto de aprendizajes implícitos mediante los cuales las personas llegan a comprender cómo deben actuar realmente dentro del sistema, más allá de lo que establecen sus documentos.

Cuando un profesional comunica un incidente y observa que la organización analiza los factores que influyeron en él, diferencia entre el error involuntario y la conducta deliberadamente irresponsable, proporciona una respuesta proporcionada y utiliza la información para mejorar el sistema, aprende que reportar constituye una conducta profesional valiosa. Ese aprendizaje no se limita a quien realizó la comunicación; también alcanza a quienes observan cómo se gestiona el suceso y actualizan, a partir de esa experiencia, sus propias expectativas.

Cuando, por el contrario, la comunicación conduce automáticamente al señalamiento, a la pérdida de credibilidad o a una sanción que no distingue entre un error humano, una decisión condicionada por el contexto y una infracción consciente, el sistema transmite otro mensaje. El procedimiento continúa indicando que los incidentes deben notificarse, pero la experiencia enseña que hacerlo puede tener un coste personal difícil de asumir.

No se trata de eliminar la responsabilidad ni de interpretar el clima de confianza como ausencia de exigencia. Una cultura de seguridad madura necesita criterios claros para diferenciar el error, la imprudencia, la negligencia y el incumplimiento deliberado. La confianza se construye precisamente cuando las personas perciben que esos criterios son conocidos, coherentes y aplicados de manera justa, no cuando todas las conductas reciben la misma respuesta ni cuando la organización renuncia a exigir responsabilidad.

La coherencia entre lo explícito y lo implícito

El verdadero problema aparece cuando el aprendizaje explícito y el implícito transmiten mensajes contradictorios. Una organización puede afirmar que promueve el reporte, presentar la comunicación del error como una oportunidad de aprendizaje y disponer de una política formal de cultura justa. Sin embargo, si las decisiones cotidianas muestran que quien reconoce una equivocación queda expuesto a consecuencias imprevisibles o desproporcionadas, el aprendizaje real no será el que aparece en el procedimiento.

En esta situación, las personas no están incumpliendo necesariamente la norma por desconocimiento. Pueden conocerla perfectamente y, al mismo tiempo, haber aprendido que aplicarla implica un riesgo. La decisión de guardar silencio no procede entonces de la ausencia de formación técnica, sino de una interpretación construida mediante la experiencia.

El currículum organizacional oculto puede entenderse, por tanto, como uno de los mecanismos a través de los cuales la cultura se aprende y se transmite. No es la cultura en sí misma, pero sí la vía por la que las personas incorporan las reglas no escritas que orientan el comportamiento colectivo.

Por ello, la coherencia sistémica resulta esencial. Una organización favorece un aprendizaje coherente cuando existe correspondencia entre lo que establece formalmente, la manera en que actúan sus responsables y las consecuencias reales que siguen a las decisiones de sus profesionales. Cuando esa correspondencia se mantiene en el tiempo, las personas pueden anticipar cómo responderá el sistema y tomar decisiones apoyadas en criterios compartidos. Cuando se rompe, la incertidumbre aumenta y el aprendizaje implícito suele adquirir mayor fuerza que el mensaje formal, porque es el que informa sobre las consecuencias reales de actuar.

Esta coherencia no depende únicamente de los máximos responsables. Se construye mediante las personas que integran la organización y las múltiples interacciones que mantienen entre sí. Un instructor que utiliza el error para promover la reflexión, un supervisor que escucha antes de emitir un juicio, un compañero que facilita que otro exprese una duda o un equipo que realiza un debriefing centrado en comprender el proceso de decisión están contribuyendo a configurar el entorno en el que los procedimientos podrán aplicarse.

Del mismo modo, una evaluación basada exclusivamente en el resultado, una investigación centrada prematuramente en la responsabilidad individual o una dinámica jerárquica que penaliza el cuestionamiento pueden debilitar ese entorno, incluso cuando la documentación oficial promueve una cultura abierta.

El liderazgo como parte de un proceso de aprendizaje colectivo

El estudio que sirve de punto de partida a esta reflexión diferencia dos vías mediante las cuales el liderazgo puede relacionarse con la notificación de sucesos. El liderazgo transformacional orientado específicamente a la seguridad parece vincularse de forma directa con el comportamiento de reporte, mientras que el liderazgo ético lo hace indirectamente a través de la creación de un entorno en el que las personas perciben que pueden hablar sin temor a represalias. Los resultados también indican que este clima de confianza no explica por sí solo la relación entre el liderazgo transformacional y la notificación, lo que sugiere que no todas las formas de liderazgo producen sus efectos mediante el mismo mecanismo.

Esta distinción refuerza la necesidad de evitar interpretaciones simplificadas. No basta con afirmar que un buen liderazgo genera confianza y que esa confianza produce automáticamente una mejora de la seguridad. El liderazgo actúa dentro de un sistema más amplio y puede influir a través del ejemplo, de las prioridades que establece, de la forma de distribuir recursos, de los comportamientos que reconoce y de las respuestas que ofrece ante el error.

Además, quienes lideran no solo gestionan el trabajo; también generan aprendizaje. Cada una de sus decisiones funciona como una señal que ayuda a las personas a interpretar qué se considera importante, qué comportamientos son legítimos y qué riesgos personales implica expresar una preocupación. En este sentido, el liderazgo posee una dimensión pedagógica, aunque no siempre se ejerza de forma consciente.

La organización entera participa en ese proceso. Cada respuesta ante un error se convierte en una experiencia de aprendizaje colectivo y modifica las expectativas con las que se afrontarán situaciones futuras. Por ello, la comunicación de un incidente no debe analizarse como una decisión exclusivamente individual. Es el resultado de una relación entre la persona y el sistema, construida a partir de experiencias anteriores, observaciones compartidas y señales organizacionales que aumentan o reducen la confianza para hablar.

Diseñar el contexto en el que los procedimientos puedan funcionar

La aportación de la pedagogía a los sistemas de seguridad no debería limitarse a transmitir procedimientos ni a organizar acciones formativas. También puede ayudar a comprender cómo se desarrollan las competencias, cómo se consolidan determinados patrones de comportamiento y cómo se construyen los contextos en los que las personas aprenden a interpretar y aplicar las normas.

Comunicar un error, pedir ayuda, cuestionar una decisión, ofrecer retroalimentación o participar en un debriefing no son actos automáticos. Son competencias que deben desarrollarse de forma progresiva y contextualizada, mediante experiencias que permitan practicar, recibir feedback y comprender las consecuencias que cada comportamiento tiene para el conjunto del sistema.

Esta construcción no puede reducirse a una formación puntual sobre cultura de seguridad. Requiere revisar la coherencia entre la formación, el liderazgo, la supervisión, la evaluación, la investigación de sucesos y las decisiones que adopta la organización. Si durante un curso se enseña a comunicar con asertividad, pero posteriormente se desincentiva cualquier cuestionamiento de la autoridad, el aprendizaje formal pierde capacidad de transferencia. Si se promueve el reporte en el aula, pero la experiencia profesional demuestra que reconocer un error perjudica a quien lo comunica, el sistema está educando en sentido contrario.

De ahí que el reto no consista únicamente en perfeccionar el currículo explícito de la organización —sus procedimientos, protocolos y programas de formación—, sino en identificar qué aprendizajes está produciendo de manera implícita. Solo a partir de esa observación puede analizarse si ambos niveles se refuerzan mutuamente o si mantienen una contradicción que impide alcanzar el resultado esperado.

De poseer un SMS a construir una cultura de seguridad

La cultura de seguridad no constituye una pieza independiente que pueda añadirse al sistema mediante una política corporativa. Desde un enfoque sistémico, puede entenderse como una propiedad emergente de las relaciones que se establecen entre las personas, los procedimientos, las condiciones de trabajo y los procesos de aprendizaje de la organización.

Por esta razón, la existencia de un SMS no garantiza por sí sola que haya una cultura de seguridad consolidada. El sistema formal puede definir qué debe hacerse ante un error, pero serán las experiencias acumuladas las que enseñen si comunicarlo es realmente una conducta valorada, si la organización distingue de manera justa entre distintos tipos de actuación y si la información obtenida se utiliza para mejorar el sistema.

La distancia entre el procedimiento y el comportamiento no se resuelve necesariamente redactando una nueva norma. En ocasiones, exige construir las bases humanas y organizacionales sobre las que esa norma podrá adquirir sentido, aplicarse de manera consistente y producir el resultado esperado.

El estudio Safe Skies Begin with Safe Voices confirma que el liderazgo y el clima de confianza influyen en la disposición a comunicar incidentes. Su principal valor quizá no resida solamente en señalar qué tipos de liderazgo favorecen el reporte, sino en recordar que la seguridad depende también de la capacidad de las personas para expresar aquello que el sistema necesita conocer.

Desde una perspectiva pedagógica y sistémica, esa capacidad no aparece de forma espontánea ni se obtiene exclusivamente mediante un procedimiento. Se construye a través de un aprendizaje colectivo en el que la organización enseña, mediante cada una de sus decisiones, si hablar contribuye realmente a mejorar la seguridad.

Los procedimientos describen el comportamiento esperado. La coherencia del sistema determina si ese comportamiento puede llegar a convertirse en una práctica compartida.

Referencia

Vo, B., y Hoang Thi Kim Quy (2026). Safe Skies Begin with Safe Voices: Leadership and Reporting in Aviation. Journal of Air Transport Management, 137, 103072. DOI: 10.1016/j.jairtraman.2026.103072. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0969699726001080